FAX： 03-3372-4414　　日本画像学会 JH2001　係　御中

Japan Hardcopy 2001 講演申込書

題名　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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1.論文発表者氏名（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　生年月日　　　（和文）　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　
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　会社／学校名　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　
　　　　　
　　　　　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　

　所　　属　　　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　
　　
　　　　　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　
　住　　所　　　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　
　電話/Fax　　　　TEL　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　  FAX  ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　e-mail　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2.発表者氏名　　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　会社／学校名　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　
　　　　　
　　　　　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

3.発表者氏名　　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　会社／学校名　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　
　　　　　
　　　　　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

4.発表者氏名　　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　会社／学校名　（和文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　
　　　　　
　　　　　　　　（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　
　
　　　◆発表希望部門
　　
　　　　　　　　　募集分野名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　分類番号　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　　　
　　　　◆プリント展示コーナを設けますので積極的にご利用下さい。

　　　　　　　　　　　　プリント展示　　□　あり　　　　　　　□　なし

同様の様式、または上記をプリントアウト(A4サイズ)したものに必要事項を記入の上、Fax 郵送にて送付下さい。
または、同様の事項を記入したe-mailも可